揭秘香港保險索償投訴局（附案例）

2015/11/21

香港保險索償投訴局

香港保險業在健全的自律監管機制下運作，有賴保險公司的積極推動，保險索償投訴局（投訴局）于1990年2月注冊成立，切實執行自律監管計劃，專責處理由個人保單引起的索償投訴。 投訴局的營運經費來自會員公司，為投訴人提供免費服務。

保險索償投訴委員會（委員會）由投訴局成立，目的是提供獨立及公平的裁決，解決承保商及投保人之間的糾紛。委員會負責處理由投保人、受益人或合法索償人提出的索償投訴。

委員會乃獨立組織，由獨立人士擔任主席，其任命必須先獲得財經事務及庫務局局長之批準。委員會另有四名成員，其中兩位來自保險業界、其余兩位則為業外人士。

由2013年5月1日起，投訴局將擴大服務范圍至所有保單持有人，不論是否香港居民。

也就是說，內地居民購買香港保險，也可以受到香港保險索償投訴局的保護，并且還是免費的，不用任何費用。此外，該機構則出面受理糾紛審判，審判結果直接產生法律效力，能有效的約束保險公司的行為。有了索償投訴局的幫助，內地居民赴港投保萬一發生理賠糾紛，也不至于投訴無門，利益得不到保障。

索償投訴局宗旨

1、接受個人保單引起的索償投訴，并透過作出賠償或其他可行方法，達至解決、平息糾紛或撤回投訴的目的。

2、咨詢認為合適人士的意見，包括：法律顧問、各界專業人士、裁判官及仲裁人等。

3、訂定并執行規則、致力鞏固投訴局公正、處事恰當及提供專業服務的形象。

相關案例

一般來說，投訴委員會審理涉及沒有披露事實的糾紛時，會考慮下列各點：
1.沒有披露的資料是否重要事實，足以影響作風審慎的承保商決定應該接受、還是拒絕承保該項風險，或者如何厘定保費和保單條款及條件；
2.投保人是否知道有關事實；
3.在正常情況下，預期投保人披露有關事實是否合理。

病例資料

病歷資料對核保是否重要，應該由保險公司而非投保人決定；保險代理沒有接受過專業的核保訓練，因此投保人不應單靠保險代理的建議，決定某些資料是否重要。投保人必須緊記：沒有披露事實會導致保單遭撤銷或索償被拒，為免引起不必要的索償糾紛，投保人在填寫投保申請書時，必須如實披露所有資料，即使不敢肯定某些事實是否重要，最好還是加以披露。

案例1

投保人在廣東省開設貿易公司，保單生效后三個月，他接連發熱超過兩個月，其后更因癌病去世。保險公司其后從國內醫院發出的醫療報告中發現，死者于年前曾向有關醫院表示感到疲勞過度及體力不支，但是死者在投保申請書上就以下問題：「在過去三個月內有否感到疲勞過度等癥狀超過一星期？」填報的答案是「沒有」，保險公司故此以投保人沒有披露重要事實為理由拒絕賠償。

投訴委員會認為一般來說，保險公司甚少在申請書上提問投保人「在過去三個月內有否感到疲勞過度等癥狀超過一星期」等問題，并認為投保人雖沒有披露有關「疲勞過度及體力不支」之病癥，卻不足以構成保險公司以「沒有披露事實」為理由拒絕賠償，投訴委員會相信保險公司在處理保單受益人的索償申請時，要求過為嚴格，并裁定保險公司須向保單受益人作出賠償。

案例2

一位婦人在投保醫療保險的三個月后患上卵巢腫瘤，主診醫生的病理報告指出「樣本含有壓縮了的子宮組織及一些帶有近期及曾有出血現象的腫瘤」。保險公司認為曾經有出血現象的腫瘤表示曾經有出血情況，投保人在投保申請前應得悉有關情況。

投訴委員會則認為并無證據顯示，投保人在以前已察覺到有關病癥，并從醫生報告中得悉，該名婦人只有50%機會知曉有出血的情況。投訴委員會于是裁定該名婦人得直，并可獲得賠償。

事實披露

對于門外漢來說，沒有披露的事實可能與被保人的疾病毫無關系，因此或會質疑保險公司用沒有披露事實作為拒絕賠償的理據；但是，投保人必須注意：如果沒有披露的資料足以影響保險公司的核保決定，即使這些資料和被保人當時所患的病癥無關，保險公司也有權拒絕賠償，因為沒有披露的資料會影響保險公司在核保時作出公道和準確的承保評估；在這個大前提下，保險公司有權撤銷合約。

有見及此，投訴委員會敦促有意投保的人士，在填寫投保申請書時，必須全面準確地披露所有重要事實。

案例3

一位婦人于切除左邊卵巢皮囊瘤后申請住院賠償，保險公司經調查后發現她于購買保險前兩個月，曾經接受視網膜退化的激光治療。鑒于投保人未有披露有關重要事實，保險公司拒絕賠償并撤銷保單。

投訴委員會最初質疑該項沒有披露的事實是否重要得足以令保險公司撤銷保險合約，但是在取得投保人眼疾的額外資料后，投訴委員會得悉她于購買保險前三年進行第一次激光治療，其后繼續接受眼科治療。鑒于投保人患眼疾多年，投訴委員會認為保險公司以她沒有披露重要事實為拒絕賠償理由實屬恰當。

案例4

被保人申報自己的健康紀錄良好，故此保險公司收取標準保費，接受被保人投購住院保險。15個月后，被保人因食道癌住院，保險公司拒絕其住院索償，理據是被保人沒有在投保申請書上披露她是乙型肝炎帶菌者。

被保人雖然承認投保時已經知道自己是乙型肝炎帶菌者，但是卻不滿保險公司的賠償決定，因為根本沒有醫學證據證明食道癌與乙型肝炎有關，何況乙型肝炎帶菌者現時在香港十分普遍。

投訴委員會審閱被保人的投保申請書，留意到其中一條問題清楚問及：「閣下曾否患有乙型肝炎、接受相關治療或被證實為……乙型肝炎帶菌者？」被保人回答「否」。

雖然乙型肝炎帶菌者的病歷與食道癌的住院索償沒有直接關系，但是投訴委員會認為被保人沒有披露的資料是重要事實，有可能改變保險公司收取標準保費費率的承保決定，故此贊同保險公司拒絕發放住院賠償。

案例5

被保人于投保后九個月證實患上結腸癌，故索取危疾保險及豁免保費賠償，但是被保險公司拒絕，理由是被保人在投保時沒有申報患有梗阻性睡眠窒息的病歷紀錄。

醫療報告顯示被保人早于投保前12年，曾經因為嚴重打鼾求診，經過睡眠檢查，首次被診斷患上梗阻性睡眠窒息癥，翌年更先后五次接受跟進治療，醫生建議被保人進行連續性正壓呼吸道治療，但遭被保人拒絕，此后他再沒有接受任何跟進治療。 被保人于投保前一年再次被轉介接受睡眠檢查，結果顯示他仍有打鼾和日間非?；杌栌陌Y狀，故醫生安排他接受進一步睡眠檢查，但被保人卻沒有覆診。

被保人承認患上梗阻性睡眠窒息癥已有一段長時間，但是這癥狀與他所患的結腸癌完全無關，他并強調自己任職巴士司機20年，這病癥沒有影響他的工作，他更通過巴士公司每年例行的身體檢查。

投訴委員會從保險公司的核保手冊中得悉，申請人患有梗阻性睡眠窒息癥的嚴重程度，以及有否同時患有其他相關病癥，均會影響保險公司對危疾保障和豁免保費保障的核保決定。

由于被保人沒有接受詳細睡眠檢查，以評定所患梗阻性睡眠窒息癥的嚴重性，令保險公司無從評估風險。投訴委員會相信如果保險公司在被保人投保時得悉有關情況，定會要求取得更多相關資料，或者于承保風險之前，安排被保人進行身體檢查。由于被保人沒有披露的病征誠為重要，足以影響保險公司的核保決定，故此投訴委員會贊同保險公司拒絕賠償的決定。

不可爭議條款

「不可爭議條款」是人壽保單中常見的條款，通常指定只要保單生效一段時期（通常為期兩年），即使保險公司其后發現保單持有人及／或被保人沒有披露所知范圍內任何對簽發保單的重要事實，如果并無欺詐成分，則保險公司不可以就保單提出爭議或抗辯。

不可爭議條款并不適用于任何附加契約，因此所有附加契約均不受這兩年「并非欺詐」期的限制，如果沒有披露的資料對簽發保險合約至關重要，則無論保險合約繕發多久，保險公司都可以提出爭議。 

案例6

被保人于人壽保單生效后三年死于鼻咽癌，案情透露被保人于簽署投保申請書后第四天早上，曾到保險公司的醫生醫務所驗身；并于同日下午，因為一個月來右頸腺腫和后中鼻膈出血而向私家醫生求診，診斷顯示被保人患上鼻咽癌，但是被保人沒有在投保申請書上或在驗身期間披露上述任何病征，故此保險公司拒絕發放死亡賠償，理據是被保人沒有披露重要事實。

被保人的妻子強調她的丈夫只是因為當日下午感到身體不適，才向私家醫生求診，事前沒有預約。由于被保人多個月前經?；忌蟼L感冒，而他的病征又跟傷風感冒非常相似，加上被保人本身不是醫學專家，所以他以為只是再次患上傷風感冒。此外，被保人在投保申請書上也有披露之前曾患傷風感冒，服藥后已經復原，此舉足證他投保時已經盡其所知全面披露所有病歷資料。

投訴委員會留意到投保申請書上有數條關于沒有披露事實的問題，清楚問及投保人患上或接受治療的「病癥」。雖然被保人申報自己有某些征狀，但是并無證據顯示被保人沒有在投保申請書上申報已知或曾被診斷患上的病癥，投訴委員會因此相信被保人已經如實填報投保申請書。

再者，投訴委員會發現投保申請書上沒有警告字句，規定被保人必須向保險公司申報在簽署投保申請書后、保險合約生效前健康狀況出現的變化，而在這個個案中，被保人的健康狀況很快便惡化。

更重要的是，為期兩年的可爭議期適用于人壽保單，除非證實被保人欺詐，否則兩年后保險公司便不能撤銷保險合約。被保人于保單生效后兩年多才辭世，由于沒有證據證明涉及欺詐，故此投訴委員會裁定應該引用不可爭議條款。

基于上述理由，投訴委員會裁定索償人得直，獲發死亡賠償。

生活習慣如實告知

除了病歷外，投保人也必須披露他的生活習慣，特別是吸煙和喝酒的習慣。以下列個案來說，被保人正是因為沒有在投保申請書上披露有喝酒的習慣，以致索償被拒。

案例7

被保人死于舌癌，保險公司其后發現死者長期酗酒，每天飲用十罐啤酒，但是被保人于回答投保申請書的問題：「你曾否有吸煙、服食藥物、吸毒或喝酒的習慣？」時，卻填報「沒有」；保險公司因此用被保人沒有披露事實為理由，拒絕賠償。

死者的兒子堅稱他父親并沒有酗酒，只會在特別的場合才喝酒，更重要的是，喝酒和舌癌并沒有直接關系。

投訴委員會留意到兩間醫院的醫療報告，指死者在過去30年來習慣每天飲用數罐啤酒，因此相信死者長期酗酒。由于這項沒有披露的資料足以影響保險公司的承保決定，所以投訴委員會贊同保險公司拒絕賠償的決定。

體檢客戶

投訴委員會了解部分保險公司在決定接納投保人的保險申請前，會安排個別申請人進行身體檢驗。對于保險公司所作之安排，投訴委員會強調投保人雖然接受驗身，但并不代表他們可以對過往的病歷紀錄不予披露。

案例8

投保人購買了人壽保險合約，并在保險公司指定的診所進行身體檢驗，保險公司在投保人同意繳付額外保費后接納其保單申請。其后，該名男子因主動脈瘤破裂及肺炎去世。保險公司撤銷該分保單，原因是超聲心動描記圖顯示，投保人在投保申請兩年前已患上心動快速，異位心臟搏動及局部缺血等疾病。

投訴委員會認為即使保險公司已為投保人提供身體檢驗，投保人仍然有責任披露其過往的醫療紀錄，故此同意保險公司拒絕賠償的決定。

其它重要事實

雖然涉及沒有披露事實的糾紛大部分是因為投保人沒有披露過往的病歷，但是「重要事實」并不只限于醫療紀錄；其他資料，例如投保人以往的索償紀錄、平均離港時間、交通違規紀錄和職業，也有可能影響保險公司厘訂保費的決定，或者決定是否承擔有關風險。

案例9

投保人因工業意外獲得41天的病假，其后向保險公司申請「暫時完全傷殘」保障。

保險公司的詳細調查顯示，投保人于保險合約生效前兩個月及六個月，曾因受傷而獲得另一家保險公司分別作出22天及46天的意外賠償，惟投保人并沒有于投保時披露過往索償的資料。投訴委員會考慮過上述證據后拒絕投保人索償申請，因為有理由相信投保人故意隱瞞過往索償紀錄，以便取得保障。

案例10

被保人在住院保險投保申請書上報稱自己是香港一家投資公司的東主，并申報沒有或不打算在香港以外地區每年居留平均超過六個月，保險公司批出其申請并發出標準保單。

八個月之后，被保人在哈爾濱入院治療腦栓塞、呼吸道感染和高脂血癥。在調查索償期間，保險公司得悉被保人過去三年來逗留在香港的時間少于兩個月，由于被保人在投保申請書上，就實際留港的時間有所誤導，保險公司因被保人沒有披露重要事實，拒絕發放住院賠償。

由于香港與內地的醫療制度、住院準則等方面存在差異，因此投訴委員會認為被保人沒有披露逗留在香港的平均時間，對保險公司的核保決定十分重要，并相信如果被保人投保時如實披露平均留港的時間，保險公司不會以相同的核保決定發出保單。據此，投訴委員會贊同保險公司拒絕住院賠償的決定。

案例11

被保人的汽車被竊，于是引用汽車綜合保險合約索償。保險公司發現被保人在投保申請書上虛報交通違例紀錄和職業，因此用沒有披露重要事實和誤導為理由，拒絕賠償。

交通違例紀錄顯示，被保人在簽署投保申請書之前的五年內，曾經多次觸犯交通規例，并遭罰款和吊銷駕駛執照12個月，但是被保人沒有在投保申請書上披露有關控罪。

此外，她在投保申請書上報稱自己的職業是「董事」，但是警方的口供紀錄卻顯示她是桑拿浴室服務員，她又向理賠師報稱自己是美容師。被保人聲稱從沒有見過投保申請書，申請書上的資料也不是由她提供的。由于申請書上并沒有簽署，她質疑保險公司怎能根據申請書上的資料拒絕她的索償。

投訴委員會留意到保險公司透過代表被保人的經紀行收到投保申請書，雖然沒有披露的資料與是次失竊的損失無關，但是投訴委員會認為如果保險公司得悉有關資料，承保決定必然有異，因此裁定保險公司得直。

特殊原因

以下列兩個個案為例，由于沒有披露的資料并不足以影響核保人的承保決定，所以投訴委員會反對保險公司拒絕賠償的決定。

案例12

投保人因患胃癌入院留醫13天，其后向保險公司申請住院現金保障索償。

保險公司的調查結果發現投保人在保單生效日期前已斷斷續續地接受腸炎、肺結核及胃潰瘍等治療超過20年；但投保人并沒有披露有關事實。因此保險公司拒絕投保人的索償申請。

投保人聲稱由于在過去10年來也沒有再出現異常的病癥，故他已忘記患過有關疾病，并出示家庭醫生的醫療報告以資證明，報告說明他曾患的疾病都只屬短暫性，并被界定為癥狀性而非嚴重疾病。

投訴委員會接受投保人的論據，相信他的病患只屬輕微性質，并多年未有復發，因而認為保險公司否決投保人的賠償申請略為嚴厲，并裁定投保人可獲13天住院現金賠償。

案例13

一位婦人于1998年10月購買了醫療保險，九個月后入院接受甲狀腺腫脹治療。保險公司得悉她于1994年曾因貧血求診，又在1991至1997年期間，間歇性出現皮膚敏感。由于被保人沒有在投保申請書上披露有關資料，保險公司以她沒有披露事實為理由拒絕其住院索償，并撤銷合約。

被保人強調她的貧血病早已痊愈，最少三年前已停止服藥，更提交主診醫生的函件，證明她于1995年3月至1997年10月期間的血紅蛋白水平正常；至于皮膚敏感，她表示只屬普通癥狀，情況并不嚴重。

投訴委員會從醫療報告中得悉被保人在購買保險前的血紅蛋白含量正常，而貧血及皮膚敏感只屬輕微又非經常性；據此并不認為沒有披露的資料足以影響保險公司的承保決定，因此裁定被保人得直。